到目前為止，很少有有效的治療方法可以促進損傷后早期昏迷的恢復(fù)。顱內(nèi)不穩(wěn)定以及在重癥監(jiān)護病房監(jiān)測和治療的需要限制了侵入性刺激的適用性，例如深部腦或脊髓刺激。藥物在 TBI 慢性階段顯示出暫時的有效性，但沒有證據(jù)支持對急性昏迷患者有益。到目前為止，我們還沒有經(jīng)過證實干預(yù)措施可以促進昏迷蘇醒。
非侵入性經(jīng)皮電刺激在增強昏迷或意識障礙的覺醒和蘇醒方面的潛力引起了越來越多的關(guān)注。RMNS最初用于治療創(chuàng)傷后癱瘓肢體的患者，并在美國進行了一系列小型研究，作為改善意識水平的一種方法。
從2016年3月26日到2020年10月18日，篩選了576名參與者以確定符合入組條件。共有184名患者不符合入選標準，62名潛在參與者的法定代表拒絕同意，1名患者在隨機分組后立即撤回同意。該研究共納入了329名患者，按照意向分析原則分配到治療組。其中，167名分配到RMNS組，162名分配到對照組。有6名患者失去了隨訪，RMNS組包括164名患者，對照組包括159名患者。由于主動刺激可能引起部分患者的肌肉抽動，該試驗無法對臨床治療團隊進行完全盲法。治療開始后的時間在兩組之間相似（8天 [四分位數(shù)范圍（IQR）7-10] vs. 8天 [IQR 7-8]，p=0.27）。
兩組在基線時相匹配。此外，我們根據(jù)IMPACT核心模型計算了基線預(yù)后風(fēng)險，以進一步評估兩組之間的可比性?；€風(fēng)險在RMNS組中有57名患者被預(yù)測為死亡，在對照組中也有57名患者。
主要分析結(jié)果顯示，受傷后6個月意識恢復(fù)的患者比例在RMNS組中比對照組高出15.66%（95%置信區(qū)間（CI）為5.46-25.87%）（n=121，72.46%，95% CI 65.23-78.67% vs. n=92，56.79%，95% CI 49.09-64.17%，p=0.004。）。
我們還進行了對6個月意識恢復(fù)的探索性分析。意識累積發(fā)生率顯示，RMNS組中隨著時間的推移，更多的患者恢復(fù)了意識。在研究期間共有24名患者（7.29%，95% CI 4.95-10.62%）死亡，其中17名患者在對照組，7名患者在RMNS組。多變量競爭風(fēng)險回歸模型顯示，調(diào)整年齡、性別、GCS和CT結(jié)果等基線變量后，RMNS與受傷后6個月意識恢復(fù)率顯著相關(guān)（風(fēng)險比1.75，95% CI 1.30-2.34，p=0.0002）。此外，在調(diào)整中心效應(yīng)的多變量混合效應(yīng)Cox回歸模型中，結(jié)果也相似（風(fēng)險比1.73，95% CI 1.27-2.36，p=0.0005）。對于在研究期間恢復(fù)意識的患者，RMNS組從昏迷中蘇醒的中位時間為受傷后28天（IQR 15-51），與對照組相似（27天，IQR 14-48，p=0.47）。
在次要結(jié)果的比較中，經(jīng)過Bonferroni校正后，設(shè)定了alpha小于0.003的閾值。RMNS組的GOSE評分顯著高于對照組，3個月和6個月GOSE評分分別為（5 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-6]，p=0.002）、（6 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-7]，p=0.0005）。RMNS組的患者中有更多人獲得有益結(jié)局，3個月時和6個月分別為（106人，63.47% vs. 66人，40.74%，p<0.0001）、（115人，68.86% vs. 65人，40.12%，p<0.0001）。在第28天時，RMNS組的FOUR評分顯著高于對照組（15 [13-16] vs. 13 [11-16]，p=0.002）。所有的結(jié)局與之前的符合方案分析相似。
在入院后的ICU住院時間方面，兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)差異（對照組中位數(shù)為17天 [IQR 12–22]，RMNS組中位數(shù)為18天 [IQR 13–25]，p=0.50）。在入院后的通氣時間方面，兩組之間也沒有發(fā)現(xiàn)差異（對照組中位數(shù)為0天 [IQR 0–10]，RMNS組中位數(shù)為0天 [IQR 0–10]，p=0.59）。
在探索性潛在類別軌跡分析中，根據(jù)其更好的擬合性能選擇了隨機二次模型。GCS評分的軌跡分析將TBI患者分為四個類別，即GCS改善非常緩慢的類別、緩慢改善的類別、中度改善的類別和快速改善的類別。Cochran–Armitage檢驗顯示，與對照組相比，RMNS組中顯著更多的患者處于GCS改善較快的類別中（p=0.01）。進一步的分析顯示，與對照組相比，接受主動治療的患者在CRS-R和DRS改善較快的類別中更多（p=0.004和0.04）。在FOUR評分的軌跡分析中，兩組之間的差異不顯著（p=0.32）。
進行了額外的事后亞組分析，以評估對主要結(jié)局的任何影響。亞組分析的結(jié)局與整體主要結(jié)局分析的結(jié)果相似，即RMNS組的意識率得到改善。在任何亞組分析中，相互作用的P值均不顯著。
兩組之間的并發(fā)癥情況相似。在RMNS組中，167名患者中有89名（53.29%），在對照組的162名患者中有92名（56.79%）至少發(fā)生了一個并發(fā)癥（p = 0.60，總共126個事件對比134個事件）。大多數(shù)并發(fā)癥是嚴重顱腦損傷的常見并發(fā)癥，包括肺部感染、腦積水、深靜脈血栓、尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。RMNS組有3名患者和對照組有1名患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，通過使用地西泮和丙戊酸鈉進行控制。對照組有1名患者出現(xiàn)陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進。在RMNS組中沒有患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，而在對照組中報告有1名患者出現(xiàn)延遲性硬膜外出血。在任何一組的治療期間，沒有患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增加到治療前水平以上的情況。與刺激設(shè)備相關(guān)的意外不良事件或嚴重不良事件沒有報告。
在創(chuàng)傷性腦損傷后兩周內(nèi)，采用右正中神經(jīng)刺激并持續(xù)兩周，相比對照組可使更多患者、更快從昏迷狀態(tài)蘇醒。右正中神經(jīng)刺激是一種可能有效的治療方法，可幫助改善TBI后的急性昏迷。如果該技術(shù)的效益在隨后的研究中得到證實，它可能成為意識障礙患者管理中有價值的補充手段。
本文轉(zhuǎn)載于微信陳琳 Huashan NICU，如有侵權(quán)請告知刪除！
